Geschillencommissie

 

Geschillencommissie Zorgverzekeringen:

Zorgverzekeraars moeten planbare grensoverschrijdende zorg volledig vergoeden!

In Nederland kunnen verzekerden kiezen voor een naturapolis of een restitutiepolis. Een naturapolis geeft recht op zorg ‘in natura’ die rechtstreeks door de zorgverzekeraar wordt betaald. Bij een restitutiepolis ontvangen verzekerden een vergoeding van de kosten van de zorg. Om verzekerden zorg in natura te kunnen leveren sluiten zorgverzekeraars overeenkomsten met zorgaanbieders, maar niet met allemaal. Als een verzekerde met een naturapolis zorg afneemt bij een gecontracteerde zorgaanbieder hoeft hij niets te betalen. Neemt hij zorg af bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder, dan ligt dit anders. Hoewel inmiddels duidelijk is dat zorgverzekeraar (zie arrest: Hof ‘s-Hertogenbosch 9 juli 2013, ECLI:NL: GHSHE:2013:2971) ook in dat geval het grootste deel van de kosten (circa 80%) moeten vergoeden, is een volledige vergoeding niet noodzakelijk. Zorgaanbieders van buiten Nederland zijn meestal niet gecontracteerd. Verschillende zorgverzekeraars hebben daarom gemeend dat ook slechts 80% van de kosten van zorgverlening door deze aanbieders vergoed hoeft te worden. De Geschillencommissie Zorgverzekeringen van de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen heeft in een bindend advies van 20 november 2013 (zaaknummer 2013.00291, gepubliceerd op 5 december 2013) echter anders geoordeeld: een vergoeding van minder dan 100% van het Nederlandse tarief levert strijd op met het Europese recht.

Oordeel van de Geschillencommissie

De Geschillencommissie heeft in het verlengde van deze jurisprudentie van het Hof van Justitie EU in haar bindend advies eveneens geoordeeld dat een Nederlandse zorgverzekeraar de volledige kosten moet vergoeden van een heupoperatie die zijn verzekerde in België heeft ondergaan. Het feit dat de zorgverzekeraar in zijn polisvoorwaarden had opgenomen dat verzekerden slechts recht zouden hebben op vergoeding van de kosten tegen een percentage dat lager ligt dan bij gecontracteerde zorgverleners, maakt dit niet anders. Voor zover de polisvoorwaarden dit bepalen zijn ze namelijk in strijd met het Europese recht en daardoor nietig. Dit betekent dat verzekerden er niet aan gebonden zijn. Een betaalbare behandeling door een zorgaanbieder (net) over de grens blijft dus mogelijk.

Op dit moment zijn zorgverzekeraars, zoals gezegd, verplicht circa 80% van de kosten van een behandeling door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder aan hun verzekerden te vergoeden. Dit recht kunnen zij ontlenen aan het huidige artikel 13 Zvw dat bepaalt dat zorgverzekeraars ook zorgverlening door niet-gecontracteerde zorgaanbieders moet vergoeden. Inmiddels ligt een wetsvoorstel (Kamerstukken II 2011/12, 33 362) bij de Tweede Kamer om dit artikel zodanig te wijzigen dat zorgverzekeraars meer ruimte krijgen om zelf te bepalen tot welke hoogte zij zorgverlening door niet-gecontracteerde zorgaanbieders vergoeden. Mocht het wetsvoorstel in ongewijzigde vorm worden aangenomen dan wordt het mogelijk dat zorgverzekeraars minder dan 80% van de kosten van zorgverlening door niet-gecontracteerde Nederlandse zorgaanbieders kunnen gaan vergoeden. Op de directe toepassing van het Europese recht heeft de wijziging van artikel 13 Zvw geen enkele invloed. Zorgverlening door buitenlandse niet-gecontracteerde zorgaanbieders zal daardoor net als nu het geval volledig vergoed moeten worden.